Методы подбора патогенетической терапии установлены:
- в п. 2.3 на стр. 47–48 Клинических рекомендаций № 372/2;
- в Методических рекомендациях «Таргетная терапия кистозного фиброза (муковисцидоза)»;
- на сайте «Круга добра».
Так, п. 2.3 КР № 372/2 (стр. 48) рекомендует по «Оркамби» «применение форсколинового теста на кишечных органоидах, полученных от пациента в результате биопсии прямой кишки с целью определения показаний к таргетной терапии:
- при редких мутациях гена CFTR с целью оценки возможности проведения патогенетической терапии [111, 112, 113, 114]. При этом вышеуказанные Методические рекомендации уточняют, что речь идет не просто о редких мутациях, но о тех, «которые не указаны в инструкции к препаратам»;
- при отсутствии эффекта от (согласно инструкции) через 6 месяцев с начала терапии;
- всем пациентам – носителям комплексного аллеля для выяснения чувствительности к ивакафтору и лумакафтору [115, 116, 117]».
Такое исследование в России проводит только ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова»[1].
Как видим, КР рекомендуют тест для редких мутаций. 508-я, например, к ним не относится. Поэтому обусловливать предоставление таргета наличием результатов этого теста нельзя. Если у пациента не выявлено «носительство комплексного аллеля», то тест на органоидах может понадобиться только при отсутствии эффекта от терапии. Иными словами, в этом случае сначала нужно дать пациенту таргет на 6 месяцев и только потом при отсутствии эффекта отправить тестироваться на органоидах.
Однако тест может понадобиться, если:
- пациент не применял таргет и его мутации не указаны в инструкции по таргету. В этом случае нет никаких медицинских доказательств тому, что препарат поможет. Разумно в этом случае испытывать препарат не на пациенте, а на его органоидах, что называется «в пробирке». Это безопасный способ узнать, поможет препарат или нет;
- есть подтверждение наличия комплексного аллеля в мутации пациента;
- между врачами возник спор о том, поможет ли препарат этому пациенту или нет. Например, один консилиум – в пользу пациента, другой – против.
Так, в качестве дополнительных критериев КД по назначению препарата «Трикафта» при муковисцидозе указано следующее: «В случае обнаружения в генотипе пациентов двух патогенных вариантов гена CFTR, не указанных в инструкции по применению препарата, при наличии положительного результата форсколинового теста на кишечных органоидах. В этом случае возможность назначения таргетной терапии распространяется на всех пациентов с таким же генотипом». Такие же правила предусмотрены на стр. 32 Методических рекомендаций «Таргетная терапия кистозного фиброза (муковисцидоза)», то есть это применяется и по взрослым пациентам. То есть для применения лекарства off label (по мутациям, не указанным в инструкции) нужен тест.
Сам этот тест не дешевый. Его стоимость в МГНЦ составляет:
- 65 009 руб. на 1 из 4 таргетов. Срок выполнения – 60 дней. Код этого исследования – 16.2 «Подбор таргетной терапии для лечения муковисцидоза на модели кишечных органоидов ( 1 препарат )» ;
- 116 240 руб. – на все 4 таргета. Срок на исследование тот же. Код 16.1 «Исследование влияния CFTR-модуляторов на функциональную активность канала CFTR на модели кишечных органоидов ( 4 препарата )».
Оплачивать эти исследования пациентам приходится чаще всего из своего кармана.
В связи с этим есть предложение, относящееся к части, выделенной выше жирным цветом: «В этом случае возможность назначения таргетной терапии распространяется на всех пациентов с таким же генотипом». Таким образом:
- если какой-то пациент уже прошел тест на препарат, то его результат может быть использован любым другим пациентом с таким же генотипом;
- если никто с таким генотипом тест не проходил, но пациентов с такой мутацией CFTR несколько, то можно разделить затраты между пациентами и минимизировать потери.
Что думаете? Может уже есть где-то доступная (для пациентов) база данных по мутациям, в отношении которых тест на органоидах уже выполнен в МГНЦ (или еще где-то, например за пределами РФ)? Если такой базы нет, то давайте ее создадим? Присылайте в личку:
- свой тест. Я с командой создам обезличенную (без личных данных) базу по мутациям, в отношении которых эффект таргета подтвержден тестом (или подтверждено отсутствие эффекта). Это если Вы уже проходили;
- если не проходили, то присылайте свой генетический диагноз. Мы занесем это в базу. Если в базе есть (или появится) информация о том, что по нему выполнено тестирование на органоидах, то мы уведомим Вас об этом и о результатах. Если понадобится сам отчет о тесте, то мы попросим его обладателя поделиться с Вами либо предложим ему связаться с Вами напрямую и обсудить.
Все покрывается адвокатской тайной. Никуда без Вашего согласия эти данные не пойдут.
[1] Медицинский вестник, Информация о внедрении инновационных технологий диагностики и
подбора таргетной терапии при муковисцидозе в РФ, Перспективы таргетной терапии муковисцидоза в России. Исследование на кишечных органоидах, Консультация специалиста.