«Я принимаю таргет, но это нигде не зафиксировано…»

«Я принимаю таргет, но это нигде не зафиксировано…». Второй раз за месяц слышу эту фразу от пациентов с МВ. У обоих похожие истории:

– начала принимать таргет, купив его за свой счет;

– ни в одной выписке не просила врача зафиксировать то, что принимаю препарат.

Затем консилиум, который пишет: раз у пациента и без таргета такое улучшение состояния, то зачем он ему? Вот начнется ухудшение – рассмотрим вопрос снова. А пока рано. И попробуй теперь докажи, что:

– прогрессирование болезни удалось остановить как раз за счет приема таргета;

– рассматривать вопрос нужно было не о том, чтобы включить таргет в терапию пациента, а о том, чтобы продолжить или прекратить его прием.

В связи с этим я не понимаю тех плюсов, на которые рассчитывают пациенты:

– не сообщая врачу о приеме таргета;

– не настаивая на том, чтоб вписать в анамнез эти сведения на приеме у врача.

У врача времени на прием немного. Он может что-то не так записать. Есть смысл пациенту записать этот фрагмент анамнеза самому, взять с собой распечатанный текст, взять с собой флешку, то есть как-то облегчить процесс сбора анамнеза врачом и его фиксации в карте пациента.

А вот еще ситуация другого порядка. Лечащий врач отказывается в анамнезе зафиксировать прием таргета, ссылаясь на негласные указания руководства. Это тоже реальная история последнего времени, которую я слышу от подопечных. Что делать в такой ситуации?

Я думаю, в такой ситуации есть смысл сразу после приема направить официально письмо в соответствующую медицинскую организацию. В нем:

 

1. укажите, что в такой-то выписке не зафиксированы медицинские факты, имеющие существенное значение для определения тактики Вашего лечения;
2. укажите сведения об этих фактах в обращении или обобщите их в прилагаемой справке;
3. включите данные о датах начала приема таргета, дозировке и интервалах его приема, показателях эффективности и о переносимости препарата пациентом. Какие данные фиксировать, см. здесь;
4. просите:

а) внести эти данные в медицинскую документацию пациента (в карту);

б) обеспечить медицинское наблюдение в динамике (своевременное проведение лабораторных и инструментальных исследований, предусмотренных методическими рекомендациями по таргетной терапии при МВ) для отслеживания показателей эффективности/неэффективности, оснований для замены и (или) прекращения таргетной терапии.

Но помните: Ваш лечащий врач вряд ли пытается Вам навредить. Если он не вносит что-то в медицинскую документацию, несмотря на Вашу просьбу об этом, то, скорее всего, у него есть веская причина для этого, например те же внутрисистемные указания руководства или чиновников. Отход от этих указаний может нанести серьезные потери врачу на работе.

Поэтому, если Вы подозреваете, что ситуация именно такая, то лучше пропустить пункт 1, чтобы не навредить врачу. Полнота сбора анализа и последующая постановка данных клинического диагноза отнесены к критериям качества медицинской помощи¹. Поэтому Ваш врач может оказаться между двух огней, если Вы будете ссылаться на конкретную выписку, где он в анамнезе не отразил полученные от Вас сведения о приеме таргета.

В таком случае Вы можете на выписку не ссылаться. Вместо этого можно рассмотреть использование следующих вариантов фиксации фактов приема таргета.

1 вариант: Вы только планируете его начать принимать

В идеале Вам стоит до начала приема таргета сообщить об этом в письме, отправленном в медицинскую организацию. В нем указать, что Вы в связи с прогрессированием заболевания, несмотря на подобранную терапию, начнете его прием.

Если есть не исполненное на региональном уровне назначение федеральным консилиумом, то ссылаетесь на протокол этого консилиума. Если есть тест на органоидах (Ваш или другого пациента с тем же генотипом), ссылаетесь на него. Если есть предшествующий опыт применения таргета, по которому Вы можете продемонстрировать эффективность, то ссылаетесь на него. Если ничего этого нет, ссылаетесь на показания, предусмотренные инструкцией по приему препарата.

И дальше продолжаете письмо по плану:

 

• прием препарата Вы планируете осуществлять по такой-то схеме. Если совпадает с инструкцией, укажите конкретно, какую из схем, предусмотренных инструкцией, Вы будете применять. Если не по инструкции, то сообщите причину (например, для экономии препарата);
• просите в письме на очередном приеме у врача организовать проведение потового теста и спирометрии. Сошлитесь на п. 3.1.15 КР № 372/2 и приложение 7 к Методическим рекомендациям по таргетной терапии при МВ. Там сказано, что их проведение на старте таргетной терапии обязательно. Если сроки для спирометрии, предусмотренные КР № 372, подошли², то можно сослаться и на них;
• просите внести эти данные в медицинскую документацию пациента (в карту) и обеспечить медицинское наблюдение в динамике (своевременное проведение лабораторных и инструментальных исследований, предусмотренных Методическими рекомендациями по таргетной терапии при МВ) для отслеживания показателей эффективности/неэффективности терапии, ее безопасности, оснований для замены и (или) прекращения таргетной терапии.

 

2 вариант: Вы уже начали принимать таргет ранее, нигде это не фиксируя, и продолжаете принимать его

Тогда пишите, что Вы в связи с прогрессированием заболевания, несмотря на подобранную терапию, уже начали прием таргета тогда-то. Ссылаетесь на федеральный консилиум, тест на органоиды (если есть), инструкцию (так же как и в предыдущем варианте).

Приводите данные по показателям эффективности и безопасности. Ссылаетесь на результаты своих исследований, если были. Как минимум данные о динамике ИМТ на старте терапии и на фоне терапии таргетом приводите.

И дальше продолжаете письмо по тому же плану, но адаптируете к ситуации этого варианта:

 

• прием препарата Вы осуществляете по такой-то схеме. Если совпадает с инструкцией, укажите конкретно, какую из схем, предусмотренных инструкцией, Вы будете применять. Если не по инструкции, то сообщите причину (например, для экономии препарата);
• просите в письме на очередном приеме у врача организовать проведение потового теста и спирометрии. Сошлитесь на п. 3.1.15 КР № 372/2 и приложение Г7 к Методическим рекомендациям по таргетной терапии при МВ;
• просите внести эти данные в медицинскую документацию пациента (в карту) и обеспечить дальнейшее медицинское наблюдение в динамике (своевременное проведение лабораторных и инструментальных исследований, предусмотренных Методическими рекомендациями по таргетной терапии при МВ) для отслеживания показателей эффективности/неэффективности терапии, ее безопасности, оснований для замены и (или) прекращения таргетной терапии.

УДАЧИ!!!

---

[1] Подпункты «а» и «з» п. 2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи утверждены Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н.

[2] Спирометрию положено делать раз в 3 месяца при плановом визите (приложение Г7).